Зачислить на основании Распоряжения
Департамента образования
Администрации г. Екатеринбурга
от___________20____ №______/46/36
Заведующий ________ Е.П. Ермакова

Заведующему МБДОУ – детский сад № 46
Ермаковой Екатерине Петровне
от ______________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
родителя (законного представителя)*

реквизиты
документа,
удостоверяющего
личность родителя (законного представителя)*
_________________________________________
_________________________________________
(документ, серия, номер, кем, когда выдан)

адрес электронной почты родителя (законного
представителя)____________________________
_________________________________________
Номер
телефона
родителя
(законного
представителя) *
______________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ № _______
Прошу зачислить в порядке перевода в Муниципальное дошкольное образовательное
учреждение – детский сад № 46 моего ребенка ______________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка) *

______________________________, реквизиты свидетельства о рождении ребенка* _______
(дата рождения ребенка) *

_______________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем выдано, когда выдано) *

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное
подчеркнуть) ребенка:
_______________________________________________________________________________
(индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

 на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
 оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка: __________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя) _________________, номер
телефона родителя (законного представителя)_______________________________________.
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
_______________________________________________________________________________;
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):
 общеразвивающая;
 компенсирующая (с указанием особенностей развития) ______________________;
 оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) _________________.
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*: _____________________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания,
сокращенного дня, полного дня, продленного дня, круглосуточного пребывания)
_______________________________________________________________________________.
(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской
Федерации, в том числе русского языка как родного языка* ___________________________.
(указать)

1

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного
образования (при необходимости):
 да;
 нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения
и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при необходимости):
 да;
 нет.
_____________________________
(подпись)*
_____________________________
(дата)*
Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через
официальный сайт учреждения, с документами* (указать):
 устав учреждения;
 лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
 образовательная программа дошкольного образования учреждения;
другие документы, регламентирующие организацию и осуществление образовательной
деятельности, права и обязанности воспитанников*:
 правила приема обучающихся учреждения;
 правила внутреннего распорядка воспитанников;
 порядок перевода, отчисления и восстановления обучающихся в учреждении;
 положение о порядке оформления возникновения, приостановления и прекращения
отношений между учреждением и законными представителями несовершеннолетних
обучающихся;
_________________________________________
(подпись родителя (законного представителя )*

__________________________________
(дата)*
* Поля, обязательные для заполнения.

2